Inschrijfformulier

Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk.

Belangrijk:

– U kunt zich niet bij ons inschrijven indien u al een huisarts heeft in Bovenkarspel of Grootebroek.

– Wij willen u verzoeken onderstaand formulier goed te lezen en in te vullen. U dient voor elke familielid afzonderlijk een formulier in te vullen.

– Zijn er al gezinsleden patiënt bij ons welke op hetzelfde adres woonachtig zijn als u? Geef dit dan even aan ons door via het opmerkingenveld.

– Kom langs op de praktijk met een geldig legitimatiebewijs*

– Vergeet niet om uw oude huisarts te informeren over uw verhuizing. U moet uw oude huisarts toestemming geven om uw dossier te mogen overdragen.

* Wij zijn verplicht om van iedere (nieuw) ingeschreven patiënt een zogenaamde ‘WID’ registratie te doen. WID staat voor Wettelijke Identificatie. Meer informatie kunt u hier lezen. Daarom verzoeken wij u langs te komen en een legitimatiebewijs mee te nemen. Van de eventuele andere gezinsleden neemt u een kopie van hun legitimatiebewijs mee. voor kinderen die geen legitimatiebewijs hebben, neemt u de bevestiging van inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie (GBA) mee. Deze heeft u ontvangen na de geboorteaangifte en hierop staat het Burgerservicenummer (BSN).

Let op! Uw inschrijving via onderstaand formulier is niet direct een bevestiging van inschrijving bij onze huisartsenpraktijk.

Toestemming

Uw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen.

Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt. Regel nu uw toestemming online!