Inschrijfformulier – Medisch Centrum Stedebroec – Bovenkarspel
Welkom op de website van Medisch Centrum Stedebroec

In ons gezondheidscentrum kunt u terecht voor tal van disciplines, zoals huisartsenzorg, podotherapie, thuiszorg, verloskunde, ergotherapie,fysiotherapie, diëtetiek en GGZ.
Vlak naast winkelcentrum het 'Streekhof' met ruim voldoende parkeergelegenheid.

Medisch Centrum Stedebroec Hoofdstraat 25 1611 AB Bovenkarspel
Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

Wij heten u van harte welkom. Wij verzoeken u onderstaand formulier goed te lezen en in te vullen.

U kunt zich niet bij ons inschrijven indien u al een huisarts heeft in Bovenkarspel of Grootebroek.

Let op! Uw inschrijving via onderstaand formulier is niet direct een bevestiging van inschrijving bij onze huisartsenpraktijk.


Toestemming

Uw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen.

Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt. Regel nu uw toestemming online!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Medisch Centrum Stedebroec
Hoofdstraat 25
1611 AB Bovenkarspel

Toestemming

Datum van tekenen: 26-06-2022

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord