Inschrijfformulier

Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk.

Belangrijk:

– In onze huisartsenpraktijk kunnen diverse persoonsgegevens van u verwerkt worden. Door u in te schrijven bij de praktijk, gaat u akkoord met de manier waarop wij uw gegevens verwerken. Lees hier meer over in ons privacyreglement.

– U kunt zich niet bij ons inschrijven indien u al een huisarts heeft in Bovenkarspel of Grootebroek.

– Wij willen u verzoeken onderstaand formulier goed te lezen en in te vullen. U dient voor elke familielid afzonderlijk een formulier in te vullen.

– Zijn er al gezinsleden patiënt bij ons welke op hetzelfde adres woonachtig zijn als u? Geef dit dan even aan ons door via het opmerkingenveld.

– Kom langs op de praktijk met een geldig legitimatiebewijs*

– Vergeet niet om uw oude huisarts te informeren over uw verhuizing. U moet uw oude huisarts toestemming geven om uw dossier te mogen overdragen.

* Wij zijn verplicht om van iedere (nieuw) ingeschreven patiënt een zogenaamde ‘WID’ registratie te doen. WID staat voor Wettelijke Identificatie. Meer informatie kunt u hier lezen. Daarom verzoeken wij u langs te komen en een legitimatiebewijs mee te nemen. Van de eventuele andere gezinsleden neemt u een kopie van hun legitimatiebewijs mee. voor kinderen die geen legitimatiebewijs hebben, neemt u de bevestiging van inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie (GBA) mee. Deze heeft u ontvangen na de geboorteaangifte en hierop staat het Burgerservicenummer (BSN).

Let op! Uw inschrijving via onderstaand formulier is niet direct een bevestiging van inschrijving bij onze huisartsenpraktijk.

Toestemming Mitz

Zorgaanbieders hebben soms jouw medische gegevens nodig van andere zorgaanbieders. Zij kunnen jou dan beter helpen. Voor het uitwisselen van jouw gegevens is soms toestemming nodig. Alleen met jouw toestemming mogen jouw eigen zorgaanbieders medische gegevens beschikbaar stellen. Een nieuwe zorgaanbieder kan jouw medische gegevens dan elektronisch opvragen als dat nodig is voor jouw behandeling.

Het delen van uw medische gegevens gebeurt via MijnMitz.nl (voorheen LSP). Op deze website staat uitgelegd hoe Mitz werkt. Je kunt inloggen met DigiD en direct je keuzes maken voor al je zorgaanbieders. Deze worden veilig opgeslagen. Alleen jouw keuzes staan in Mitz, jouw medische gegevens niet. Je kunt jouw keuzes altijd aanpassen. Ze zijn direct geldig.